Time is Brain: Das zeitkritische Management der intrazerebralen Blutung | Nervennahrung 70

00:00:10: Timeless Brain, also die Daten aus den letzten Jahren haben diesen zeitkritischen Aspekt einfach nochmal ganz deutlich hervorgehoben.

00:00:17: Dass wirklich die ersten Stunden nach Syton beginnen – die wichtigste Phase ist um therapeutisch auch gegensteuern zu können und die Hämatomprogressionen zu vermindern oder sogar zu

00:00:29: hemmen.".

00:00:36: Das war Georgi Karamazou.

00:00:38: Chefarzt der neurologischen Klinik am Rohmet Klinikum Rosenheim und ausgewiesene Experte für neurologischer Gutmedizin.

00:00:44: Mit ihm werde ich mich heute über interserivale Blutungen unterhalten.

00:00:48: Und damit begrüße ich Sie zu einer neuen Folge von Nervennahrung, dem Podcast von Neurologen für Neurodogen.

00:00:54: Mein Name ist Matthias Meurer und ich leite die neurologische Klinik am Klinikum Würzburg-Mitte und zusammen mit meinem Kollegen Tobias Ruck, dem Direktor der Neuro logischen Kliniker im Universitätsklinikum Bergmanns-Halb-Buchum, begrüasse ich im Wechsel interessante Gäste rund um das Gebiet der klinischen und wissenschaftlichen Neurologe.

00:01:11: Doty Koromatsu hat eine Friedrich Alexander-Universität in Erlangen einer Washington University in St.

00:01:16: Louis und an der Tsukuba-Universität in Japan Medizin studiert, um es weiter aus den Elfen der neurologischen Klinik von Professor Stefan Schwab zum Thema des hemorragischen Schlaganfalls promoviert.

00:01:27: Somit kann man sagen dass unser heutiges Thema Ihnen schon sehr lange Zeit klinisch und wissenschaftlich beschäftigt.

00:01:32: Klinisch als Oberarzt und Intensivmediziner auf der Intensistation der Neurologien Erlangen wo er vielerführend einem Vielzahl randomisierter Studien durchgeführt hat und wissenschaftlich als Leiter der klinischen experimentellen Schlaganfallsforschung, wo er umfassend zur Behandlung und Pathogenese des hemorrhagischen Schlaganfalles geforscht und publiziert hat.

00:01:52: Im Jahr im Jahr ist es in den Schwerpunkt seiner Arbeit in der Schlagan-Fallsmedizin gewechselt.

00:02:03: Hallo Joji!

00:02:03: Herzlich willkommen und schön dass du heute dabei bist.

00:02:06: Ja lieber Matthias ganz herzlichen Dank für die Einladungen.

00:02:08: Es freut mich sehr hier dabei sein zu dürfen.

00:02:11: Es ist ja super, so einen perfekten Experten eigentlich über interzerevorale Blutung heute dabei zu haben.

00:02:17: Ich meine die Blutungen sind ja der kleine Bruder vom ischämischen Schlaganfall.

00:02:22: Mich würde interessieren gibt es mittlerweile irgendeine Möglichkeit dass man die beiden präklinisch differenzieren kann?

00:02:27: Präklynisch natürlich so in dem Sinne nicht!

00:02:32: Das ist klar, es werden natürlich Versuche unternommen sei es nicht invasive neue diagnostische Methoden die da experimentell Anwendung finden oder eben auch recht vielversprechende blutbasierte Biomarker, die uns da einen Hinweis geben können.

00:02:50: Da sind wir mittlerweile schon relativ weit gekommen.

00:02:53: also GFAP um es einmal zu nennen.

00:02:57: Onboard im Rettungsdienst das wäre natürlich so ein bisschen in Zukunft gepaart mit Ultraschall basierten Methoden möglicherweise aber noch sind wir dann nicht.

00:03:06: Also das heißt im Moment Standart, Patient hat Schlaganfall, kommt in die Klinik, kriegt sein CT und dann differenziert sich sozusagen in blutungenische Minen.

00:03:14: Das ist nach wie vor

00:03:16: ja absolut.

00:03:17: also ich glaube das einfach das Wichtige.

00:03:18: wir können es nicht klinisch differenzieren ohne ein CT.

00:03:22: CT ist State of the Art und genauso gilt auch hier Time is Brain.

00:03:26: je schneller wir die Diagnose haben dass du Relevanter eben auch für unsere weiteren therapeutischen Entscheidungen kann das Ganze dann durch die Bildgebung vorgegeben werden.

00:03:37: Gilt denn dieses Verhältnis noch so achtzig-zwanzig oder hat sich da irgendwas verschoben in der letzten Zeit?

00:03:43: Na ja, man muss.

00:03:44: es glaube ich wenn wir das jetzt so im globaleren Kontext betrachtet reden wir tatsächlich über dreißig Prozent aller Schlaganfälle sind intrazarebrale Blutungen.

00:03:52: im globalen Kontext wo wir den Dominanz natürlich nach asiatischen Ländern haben wo über dreizig Prozent der Schlaganfälle über Blutungen sind.

00:04:00: Aber für die westliche Hemisphäre gilt weiterhin, wir reden über fünfzehn Prozent aller Schlagan fälle sind intratzereberale Blutung.

00:04:11: Okay und erzählt aber auch die SAB?

00:04:13: Auch wenn es heute nicht Thema ist mit dazu noch gewissermaßen

00:04:16: ja also fünf zu fünf eigentlich weniger als fünf Prozent sind.

00:04:20: So brauchen wir da blutungen in zehn bis fünfzehnt Prozent sind entratzerweile Blutungs

00:04:26: und ist so dass die interzerebreite Blutung tatsächlich die schlechtere Prognose hat, also kann man das so sagen?

00:04:34: Also im Vergleich zum ischämischen Schlaganfall muss man schon sagen dass die ICB die vermeintlich schlechteste Prognese hat was eben Mortalität betrifft als auch die damit verbundene Morbidität und den verlorenen Jahren an gesunde Lebenserwartungen gewissermaßen.

00:04:57: Also immer noch das eigentlich vertalere Ereignis innerhalb des Schlagernfalls Topf ist, wo?

00:05:04: Ja absolut.

00:05:06: Natürlich ist es so, dass es relativ schwierig ist das genau herauszuarbeiten.

00:05:11: Witzigerweise hat mir zu der Frage tatsächlich mal versucht, dass so präzise wie es geht rauszusuchen indem wir wirklich Patienten lokalisations- spezifisch und volumenspezifisch versucht haben zu matchen also Medienfagte zu Blutungen im Mediatheritorium.

00:05:30: auch da zeigte sich dass die ICB-Signifikant ein schlechteres Outcome hat als der islamische Schlaganfall.

00:05:41: Wenn man so einen Patienten vor sich hat, benutzt ihr diesen intercerralen Blutungsscore, den Interstervibial Hemorrhage Score, der propagiert wird wo GCS von größer eingeht.

00:05:52: oder ist das eigentlich nur Literatur?

00:05:56: Na ja, wir benutzen im Grunde überwiegend den sogenannten Max-ICH Score.

00:06:00: Der ist so ein bisschen die Weiterentwicklung.

00:06:03: statt dem GCS benützt er die NRHSS Scala um im Grund dann auch die Langzeitprognose einmal grob zu estimieren.

00:06:12: und ich sage hier grob es zu estimiren weil keine sicheren prognostischen Tools haben, um wirklich Valide mit einem engen Konfidenzintervall das funktionelle Outcome langfristig dieser Patienten wirklich vorherzusagen.

00:06:33: Was ist denn aus deiner Sicht das Wesentliche, das Volumen oder die Altersklasse des Patienten?

00:06:39: Volumen scheint ja schon eine große Rolle zu spielen.

00:06:42: Ja definitiv!

00:06:43: Also Volumen sind ein ganz wesentlicher Predictor und wie du eben auch richtig gesagt hast, dass das Alter und damit verbundene bestehende Morbidität als auch Fragilität natürlich der Patienten weil wenn wir über EZB-Patienten reden.

00:06:57: im Vergleich wieder zum messiämischen Schlaganfall sind diese Patienten Eigentlich auch so aus den observationalen Real-World-Daten, einfach ein Stückchen älter als der ischämische Patient und auch ein bisschen kränker.

00:07:10: Und das ist natürlich auch eine ganz wichtiger prognose Parahemie der Alter und Fragilität.

00:07:16: Volumen ist sozusagen der nächste Faktor, der ganz essentiell ist.

00:07:20: wie viel Milliliter intra panchomatöses Hematom es vorhanden?

00:07:25: welche zusätzlichen Aspekte wie einen Trikleeinbruch oder ähnliches sind eben noch mit dabei?

00:07:31: Und das sagt dann, und eben der neurologische Status NRHSS, Windrig Leinbruch, sage ich mal sich verschlechternde Vigilanz oder ähnliches sind natürlich dann entscheidende Predictoren.

00:07:43: Dann scheint ja doch irgendwie so im Verlauf des Wesens nicht zu sein ob sich so eine Hematom vergrößert oder stabil bleibt.

00:07:50: Kann man dazu irgendwas sagen wo da ein besonderes Risiko liegt bzw.

00:07:55: worauf man achten muss in der Initialphase?

00:07:58: Ja, also da wie gesagt Time is Brain.

00:08:01: Also die Daten aus den letzten Jahren haben diesen zeitkritischen Aspekt einfach nochmal ganz deutlicher vorgehoben.

00:08:08: Verschiedene Meta-Analysen aus randomisierten Studiendaten mit gepulten individuellen Patientendaten, die eben mittlerweile aufzeigen dass wirklich die ersten Stunden nach Syptom beginnt, die wichtigste Phase ist um dort eben therapeutisch auch gegensteuern zu können, um die Hymatomprogressionen zu vermindern oder sogar zu hemmen.

00:08:29: Sei es Blutdruckmanagement in der Akutphase oder auch möglicherweise homostatische Anwendungen.

00:08:38: Könntest du noch mal was zu den Risikofaktoren sagen?

00:08:40: Warum jemand blutet?

00:08:42: also was da im Moment diskutiert wird

00:08:45: Gut, die klassischen Risikofaktoren sind im Grunde der Hypertones und der Nikotinabusis ist eine klare Assoziation mit einem Übergewicht aufgezeigt.

00:08:55: Darüber hinaus gibt es ja auch im globalen Kontext die Luftverschmutzung als wesentlichen Faktor.

00:09:01: Aber wenn wir jetzt sozusagen wieder zu uns rüber uns denken in die westliche Mesphäre oder nach Europa, dann ist das natürlich so dass wir bedingt durch den demografischen Wandel die andere Genese der ICB betrachten und uns darauf fokussieren müssen, nämlich die sogenannte zerebrale Amluidangiopathie als Kleingefeserkrankung, die wirklich streng im Alter korreliert ist.

00:09:28: Also Hypertonus einerseits aber eben auch das Alter mit einer zerrohenen Amluidiangiopathien.

00:09:32: Wahrscheinlich dann der Hypertonos eher für mittleres Alter?

00:09:35: Und die Amluideangiopathiede natürlich mit zunehmendem Alter, dass man da drauf achten muss.

00:09:42: Ja, genau.

00:09:43: Also auch die Lokalisation gibt da schon die Hinweise.

00:09:45: deswegen loko-typico als hypertensive Rexisblutung der kleinsten dünnen lentekustriertalen Gefäße und der Gegenspieler gewissermaßen die CAA wo wir eine Affektion der kleinen Laptominigialen Materiellengefiessen haben, Materialoschlorose.

00:10:07: Wo es dann in Lubera-Lokalisation zu Rupturen kommt, zur Mikroblutung, zu Subrachemidalblutungen und der Ähnliches.

00:10:16: Hat das dazu geführt dass jetzt irgendwie das Verhältnis ist ja mal logotypico stammelnde Blutung versus Luber sich verschiebt gerade weil wir älter werden oder?

00:10:24: Ja, wir sehen das tatsächlich auch über logiklinale Daten hinweg.

00:10:29: Noch ist es so dass die Hypertensive Blutung eigentlich die häufigste ist mit circa vierzig-fünfundvierzig Prozent dem steht nun die Lobäre nicht viel nach mit vierzig Prozent um den Dreh vierzig und dreißig Prozent und dann kommen noch die Zerebellären und Hirnstammblutungen hinzu.

00:10:49: aber da gibt es eine leichte Verschiebung Gerade wenn man die westliche Misfere, wer mit dir betrachtet.

00:10:57: Und darüber hinaus geht es natürlich auch so mit der Demografie.

00:11:01: Natürlich auch das Voröflemmern einher und die Indikation zu oralen Antikorglationen.

00:11:06: Also da gibt's zumindest prognostische Estimationen, dass gerade die Intratzerbarm-Lutung Lobärgelegen unter oralen Anti-Korglanzien, Inzidenz und Prävalenzanstieg verzeichnen werden in den nächsten Dekaden.

00:11:23: Weil du den Unterschied ja auch zwischen Asien- und der bestlichen Hemisphäre betont hast, weiß man denn irgendwie genetisch ob es da irgendeinen Risikofaktor gibt?

00:11:32: Also gibt's irgendwas was die Asiaten klassifiziert oder qualifiziert eher zu bluten?

00:11:39: Es werden genetische Faktoren postuliert.

00:11:42: aber das da jetzt wirklich eine klare locus spezifische Assoziation etabliert ist, das kann ich dir nicht so beantworten.

00:11:56: Vielleicht noch mal kurz zur Bildgebung?

00:11:58: CT ist ja ohne Frage das wichtigste Instrument um überhaupt zu diskriminieren.

00:12:03: wie sieht es mit der CT angeht aus?

00:12:04: spielt die für Blutungen auch noch?

00:12:07: Zunehmend, muss man sagen auch jetzt so.

00:12:09: in den letzten zehn Jahren vermehrt findet die CT-Angio Einsatz.

00:12:15: Allerdings ist es natürlich so und in meisten Strokeprotokollen ist natürlich die konventionelle CTA etabliert wo man ja dann wirklich eine arterialen Phase das CT dann fährt.

00:12:28: Für die Blutung an sich würde es mehr Sinn machen, dann wenn man die Hyperdense-Blutung im NativCT sieht tatsächlich nach dem KM noch ein bisschen zu warten.

00:12:39: Also klassischerweise sind es so fünf sechs Minuten, die man warten sollte um dann eben noch präziser das sogenannte Spots sein zu sehen.

00:12:50: Das ist dann im Grunde eine Kontrastmittel-Extraversation im Hematom, was dann nochmal Hyperdänse aussieht und das ist in der Lage Hochrisikopazienten zu identifizieren die besonders wahrscheinlich eine Nachblutung oder Hematomprogression erfahren werden.

00:13:12: Allerdings gibt es mittlerweile auch verschiedene Non-Contrast CT Marker, also nur im NativCT basierte bildgebende Marker die auch mit einer Hochrisikokonstellation verknüpft sind.

00:13:25: Und im Wesentlichen wenn man das runterbricht ist es einfach eine wirklich sehr heterogen aussehende Blutung in Methypotensitäten Spiegelbildung im Hematom so dass man so richtig das Gefühl hat das ist ne frische Blutungen wurde das ganze Hämatom noch nicht gleichmäßig ausgefüllt ist, quasi.

00:13:44: Und das ist ähnlich sensitiv und prädektiv wie das sogenannte Spot sein.

00:13:49: Hat es MRT irgendeine Rolle?

00:13:51: Wahrscheinlich nicht in der Akutphase aber irgendwann dann im Verlauf?

00:13:56: Ja absolut!

00:13:57: In der akut Phase weniger weil einfach zeitintensiver und häufig die Patienten natürlich auch mit von Vigilanzeiten her einfach nicht eine halbe Stunde im MRT liegen können.

00:14:09: Aber ein ganz wesentlicher Faktor ist das MRT in der prognostischen Einordnung nach stattgehafter ECB.

00:14:17: Wenn es wirklich darum geht, dass sind Patienten die eventuellen antithrombotisches Therapierregime bedürfen zur sekundär oder primär Präufilaxe im weiteren Verlauf dann ist es ganz essentiell, dass man eine MRT Diagnostik anschiebt um da das Blutungsrisiko unter einer blutverdünnenden Therapie einfach besser abschätzen zu können und darüber hinaus eben sekundäre Blutungsquellen dann im Weiteren auch ausschließen zu können.

00:14:43: Lass uns mal über das Management so ein bisschen reden.

00:14:45: von den interzeroberalen Blutungen, du hast ja eben schon angedeutet Timeless Brain und frues Blutdruckmanagement war ja auch ein Stichwort.

00:14:53: was ist denn dazu empfehlen aus Experten Sicht?

00:14:57: Naja, also wir haben wirklich jetzt eine extrem robuste Datenlage.

00:15:01: Lange war es ja einfach nicht so dass wir hier mit harten AA-Evidenzlagen überzeugen konnten und das hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt.

00:15:13: Die Interact Trials die analysiert worden sind und hier zeigt sich und eine recht spektakuläre Arbeit war der Interact Three Trial der im Grunde Prä-Hospital Patienten mit Schlaganfallverdacht randomisiert hatte in ein konventionelles Blutdruckregime, also Kleiner Hundert Achtzig und dann einen Strick des Kleine Hundert Vierzig.

00:15:37: Und dort hat sich gezeigt in China dass Patienten die den Ziel Kleiner hundert vierzig hatten wenn sie dann auch eine Hirnblutung hatten ins signifikant besseres Outcome hatten.

00:15:53: Allerdings, die Patienten im isseemischen Schlaganfall war das genau umgedreht.

00:15:58: Die hatten ein signifikant schlechteres Outcome weil sie eben Blutdruck gesenkt worden sind also blutdrucksenkung kleiner hundred vierzig ist Das ziel so schnell wie es geht am besten kleiner oder innerhalb der ersten stunde nachdem der patient da ist also eigentlich sofort.

00:16:16: Es heißt auch und Es ist wichtig dann die Blutdruck-Variabilität zu vermeiden, also das Hin und Herrauschen des systolischen Blutrucks.

00:16:26: Und natürlich auch sollte man über das Ziel nicht hinaus schießen – also nicht unter die Hundertvierzig systolisch gehen!

00:16:34: Und ich frage jetzt einfach nochmal Mittel der Wahl um da einzusteigen?

00:16:39: Mittel der Wahl ist im Grunde das, was man zur Verfügung hat und was gut etabliert ist in den jeweiligen Kliniken.

00:16:45: Wir haben klassische IV-Medikamente die überwiegend Anwendungen gefunden haben in den Trials.

00:16:52: Das ist einmal Urapidiel.

00:16:54: Darüber hinaus ist es natürlich so, dass die Hydralazine eine Möglichkeit wäre in Deutschland.

00:17:01: Viele Studien hatten allerdings Wirksubstanzen verwendet, die bei uns nicht zugelassen sind.

00:17:08: Nika-Dipin zum Beispiel – wir haben jetzt ein neues Präparat was mit einer sehr, sehr kurzen Halbwärtszeit sehr geeignet erscheint.

00:17:19: Klevidipin kann man sehr gut trieren in der Gutphase.

00:17:24: Ich denke eine invasive Blutdruckmessung macht dann auch wirklich schon in der ZNA Sinn, dass man die Patienten damit versorgt, sie wirklich engmaschig behandeln zu können.

00:17:33: Aber das Klebedipin was er teuer ist durchaus.

00:17:36: würdest du aber auch schon einen Einsatz da sehen?

00:17:40: Ja absolut!

00:17:42: Okay, lassen wir mal über Operationen sprechen.

00:17:45: Da wird ja auch immer letztlich Ja, gerätselt.

00:17:48: macht es jetzt Sinn.

00:17:49: Macht's keinen Sinn?

00:17:50: Wie ist da die Datenlage im Moment?

00:17:52: also was würde man operieren oder wo würden wir in den Finger davon lassen?

00:17:56: Gut, Bayes natürlich bin konservativ als Neurologe Aber ich glaube das ist noch ein ganz wichtiger Punkt.

00:18:03: Wir hatten ja In den zweitausendern Im Grunde zwei große randomisierte Studien gehabt Die uns dann am Ende des Tages so'n bisschen mit wenig dastehen haben lassen und wir dachten eigentlich, naja wen operieren wir denn jetzt?

00:18:21: Was ist eine optimale Konstellation.

00:18:23: Und so ein bisschen hat sich aber auch das was damals schon in diesen Zeitausender Studien sich herauskristallisiert dann auch heutzutage bewahrheitet.

00:18:30: Wir haben jetzt modernere therapeutische oder operative Möglichkeiten mit minimalinvasiver Hematomevakuation spezielle darauf ausgelegte Devices die gewissermaßen den Schaden, der durch das Absaugen der Blutung als möglicher Kollateralschaden entsteht im gesunden Hirngewebe auf dem Weg dorthin zu der Blutation.

00:18:56: Dass der minimiert wird durch solche katheterbasierten Verfahren also ähnlich eine Endeskopie mit einem Trakt über den man dann im Grunde des Hematom absaugt.

00:19:08: Es gab im Grunde jetzt ganz aktuell zwei größere randomisierte Studien.

00:19:14: Eine ist letztendlich gerade erst oder letztes Jahr im New England Journal publiziert worden der Enrich Trial und anfangs wurden in dieses Studier Patienten mit einer großen Blutung eingeschlossen, groß heißt größer, dreißig Milliliter Blut Unabhängig der Lokalisation operiert.

00:19:40: Das heißt, da waren Lokotypicoe also Stammganglähnblutungen mit dabei und Luberablutungen.

00:19:44: Und es hat sich dann im Verlauf der Interims-Ranalysen herausgestellt okay wir stoppen den Einschluss von Stammganglänenblutung in diesen Trial.

00:19:54: Somit wurde der TabTrial dann komplettiert überwiegend mit lobären Patienten, also Patienten mit lobärischen ICBs.

00:20:03: So dass am Ende des Tages tatsächlich siebzig Prozent der Patientinnen in den Trial-Lobäre-Blutungen waren.

00:20:08: und in Summe war der Trial dann positiv mit diesem minimalinversiven Verfahren der Hematomevakuation zu kunstender operativen Versorgung.

00:20:19: Also heißt größere lobäre ICB's wo auf dem Weg zur Hematromevakuation wenig Kollateralschaden entsteht, dass während Patienten die operiert werden sollten.

00:20:34: Aber nach wie vor keine Indikation für die Stammganginblutung?

00:20:38: Für die Stammgangin-Blutung muss man so sagen haben wir keine Integration.

00:20:41: das ganze wurde jetzt auch nochmal durch eine randomisierte Studie auch mit einem minimalinversiven Ansatz im Grunde unterstützt.

00:20:49: es war auch ein offener Trial also konnten Lobere als auch Stammgangenblutungen eingeschlossen werden.

00:20:56: Der hat dann noch zweieinhalbfünfzig Patienten seinen Recruitment gestoppt und dort gab es eben keine Signale zu kunsten der OP, weil eben dort siebzig Prozent der Patienten Stammganglihenblutungen hatten.

00:21:08: Für die Stammgangen im Blutung an sich kölnete man vielleicht einen anderen Ansatz wählen das man gerade in größerer Hermatome ein Katheter implantiert, über den man RTPA zum Beispiel sequenziell appliziert, um somit dann das Hematom mittels eines einliegenden Katheters herauszulisieren.

00:21:34: Also so ein bisschen analog zur intraventrikulären Lüse die auch relativ erfolgreich waren?

00:21:40: Ganz genau!

00:21:41: Das ist sehr analog zu intraventrikulären Lyse.

00:21:43: Das ist der sogenannte Mystery Approach kommt aus dem selben Hause gewissermaßen um die Kollegen von Johns Hopkins, Stan Hanley Und da zeigte sich eben, wenn man wirklich den Katheter gut platziert bekommt und das Blut rauslisiert bekommt dann hat es einen signifikanten Nutzen.

00:22:03: Allerdings natürlich nicht im großen Trial der Premiere Endpunkt positiv gewesen sondern in den Postdoc-Daten.

00:22:10: analysen muss man ein dazu sagen

00:22:13: Perfekt, also man sieht das echt ein spannendes Feld was sich da alles noch tut.

00:22:17: Ich darf dir zum Schluss noch eine Frage stellen die immer wieder irgendwie kontrovers diskutiert wird.

00:22:22: Darf man Thrombosoprophilaxe bei Blutungspatienten machen?

00:22:26: Ja, Kontroverse ist cool, ich kann es dir auch... Also wir machen's tagtäglich ja völlig klar ab vierundzwanzig bis acht und vierzies Stunden erhalten die Patienten ne Thrombosepophilaxel.

00:22:41: Die Leitlinie empfehlt natürlich intermitierende pneumatische Kompressionen.

00:22:46: Und ich sehe es auch ein bei schwer betroffenen Intensivpatienten, dass man dann mit solcher Technik arbeitet macht für mich absolut Sinn weil hochgradig immobil diese Patienten.

00:22:59: aber wenn man das Handling dieser intermitieren pneumatischen Kompressions Verfahren dann auf einer Schlaganfallstation hat, wo die Patienten nur alle wach sind.

00:23:11: Vielleicht auch schon älteren Semesters.

00:23:13: Dann halte ich das nicht für wirklich gangbar und die Sicherheitsdaten, die wir haben zeigen definitiv an.

00:23:19: Es scheint sicher zu sein nach Stabilität der Blutung also im Kontroll-CT und wie sehen es gibt keinen Wachstum oder ähnliches?

00:23:27: Nach vierundzwanzig Stunden findet das regelmäßig Anwendungen aber dafür gibt's keine randomisierten Studien, die das dann auch so Billing.

00:23:36: Perfekt, ich hätte noch total viele Fragen aber uns geht die Zeit so ein bisschen aus.

00:23:40: wahrscheinlich muss eine zweite Folge noch jetzt machen unbedingt.

00:23:42: Ich danke dir ganz herzlich.

00:23:43: das war echt total spannend und interessant.

00:23:46: Lieber Matthias ganz herzlichen Dank dass ich dabei sein durfte.

00:23:50: liebe Grüße nach Würzburg.

00:23:53: Das war eine weitere Folge unseres Podcastes Nerven Nahrung dem Podcast von Neurologen für Neuroloben.

00:23:59: Wenn Ihnen euch die Folge gefallen hat so empfehlt uns weiter und abonniert den Podcast.

00:24:03: Uns gibt es auf allen gängigen Portal wie Apple, YouTube und Spotify.

00:24:08: Mein Name ist Matthias Moller.

00:24:09: Tschüss und eine gute Zeit bis zum nächsten Mal!